【理学療法士が解説】脳卒中に対するリハビリの評価方法　～ADLの向上と再評価の実践的アプローチ～

こんにちは、リハビリZONE岐阜の理学療法士、松田裕之です。脳卒中のリハビリテーションにおいて、患者さんの身体機能と生活状況を多面的に評価し、個別性の高い改善方針を立案することは、きわめて重要なステップです。

こうした評価が丁寧に、かつ継続的に実施されることで、日常生活動作（ADL）を中心とした基本的な身体能力が着実に向上し、それによってリハビリ全体の効率も大きく高められます。

この記事では、リハビリテーションの専門職である理学療法士が、実際に現場で活用している理学療法評価について、なぜ、理学療法評価が大切なのか？という視点で解説していきます。リハビリを必要とする方はもちろん、リハビリテーションや医療福祉に関わる方々にも新たな気付きにつながります。ぜひ、最後までご覧ください。

脳卒中リハビリの難しさ

脳卒中は、その病型や症状、障害の程度が多岐にわたる疾患であるため、画一的なリハビリ手法では十分な対応が難しく、患者さん個々に応じた柔軟なアプローチが必要不可欠です。したがって、初期評価から段階的な目標の設定、そして継続的な再評価という一連の流れを正確に把握し、それを臨床現場において適切に展開していくことが、最終的には患者さんの生活の質（QOL）の最大化につながります。
今後の章では、リハビリ評価の目的とその臨床的な意義を整理しつつ、具体的な評価方法とその運用例、さらには評価結果をどのように活用してリハビリ計画へと落とし込むかについて、実践的な視点から掘り下げていきます！

リハビリ評価の目的とは？

患者中心の支援体制のために

リハビリテーションを円滑かつ効果的に推進するうえで欠かせないのが、現時点における患者さんの状態を正確に捉えるための評価です。この評価は単なる身体機能の測定だけでなく、生活背景、希望、家族の意向、さらには心理的な側面にまで踏み込んだ包括的な情報収集として位置付けられています。とりわけ脳卒中の患者さんにおいては、運動麻痺や感覚障害に加えて、記憶力や注意力、判断力といった認知面の問題が顕在化しやすいため、評価においては多角的な視点が必須となります。

評価を通じて得られた情報は、単に診断を補強するためだけではなく、その後の治療方針の策定やケア内容の調整に直結する極めて重要な要素となります。さらに、これらの評価結果を患者さんご本人やご家族と共有することで、リハビリに対する理解や納得感を促し、モチベーションの向上にもつながるという二次的な効果も期待できます。

評価による統合的な視点のために

リハビリテーションにおける評価は、単に筋力や可動域の測定にとどまらず、心理的側面や認知機能の確認までを含む総合的なアプローチが求められます。たとえば、患者さんの歩行能力、関節の動き、痛みの有無といった身体的側面に加えて、理解力や意欲、抑うつ傾向といった精神面の状態も見逃してはなりません。

これら多方面の情報を収集し、総合的に整理することで、現実的かつ段階的なリハビリテーションの目標設定が可能になります。そして、このような目標設定が適切に行われることにより、患者さん自身がリハビリに前向きに取り組める環境が整い、治療の成果にも良い影響を及ぼします。

脳卒中特有の評価ポイント

〜病態に応じた柔軟な対応〜
脳卒中という疾患は、その原因や発症部位によって現れる症状が多種多様です。たとえば、脳梗塞や脳出血では病巣の部位や広がり方に応じて、片麻痺や構音障害、認知機能の低下といった症状が現れます。また、小脳の損傷であれば、バランス機能や巧緻運動の障害が中心となることが多く、それぞれの症例に応じた評価項目の選定が求められます。したがって、標準的な評価ツールだけでなく、症状の特性に応じた個別的な観察や補助的な評価法も併用し、より正確かつ包括的な状態把握を目指すことが、個別性の高いリハビリプログラムの構築には不可欠です。

ADL評価の意義と臨床応用

～生活の質を見据えたアプローチ～
脳卒中リハビリテーションの最終的なゴールの一つは、可能な限り自立した生活を患者さんが再び送れるように支援することにあります。そのためには、ADL（Activities of Daily Living：日常生活動作）の評価が極めて重要な役割を担います。食事、着替え、排泄、入浴、移乗など、生活の基礎をなす動作がどの程度実施可能かを客観的に把握することは、リハビリ方針を定めるうえでの出発点となります。ADL評価を通じて、どの動作が困難であり、どの動作は自立して行えているのかが明らかになります。これにより、ケアや訓練の優先順位が可視化され、効率的な介入が可能になります。また、ADLの改善はIADL（Instrumental Activities of Daily Living：手段的日常生活動作）の獲得や社会復帰へのステップアップにもつながるため、包括的な生活支援の第一歩ともいえるでしょう。

ADLに含まれる動作は一見単純に思えるかもしれませんが、それぞれが複数の身体機能、認知能力、環境要因に支えられた複雑なプロセスを含んでいます。たとえば「トイレに行く」という行動一つをとっても、ベッドからの移乗、歩行、衣服の操作、排泄動作、そして手洗いまで、さまざまな動作が連続して行われます。これらを適切に評価し、支援するには、実際の動作の観察と分析が不可欠です。

ADLの観察ポイントと評価手法

～現場で活かすための実践知識～
ADLの評価には、チェックリスト方式のスケールを用いた定量的なアプローチと、実際の動作を観察する質的アプローチの両面があります。定量的評価では、FIM（Functional Independence Measure）やBarthel Indexなどが代表的で、点数によって機能レベルを把握できます。一方、質的観察では、患者さんがベッドから車椅子へ移乗する際の手順や体の使い方、バランスの取り方などを詳細に観察し、安全性や自立度を総合的に判断します。たとえば、立ち上がりの場面では、筋力や可動域だけでなく、体幹の安定性、動作スピード、周囲への注意力なども確認する必要があります。また、動作中に不安定な姿勢や不自然な補助動作が見られる場合には、その原因を突き止めたうえで、リハビリ内容を調整することが大切です。こうした観察結果を記録・数値化していくことで、患者さんの状態変化を時系列で把握することができ、リハビリ計画の見直しやモチベーション維持にもつながります。さらに、評価結果を患者さんと共有し、小さな変化でも明確にフィードバックすることで、当人の意欲を高める効果も期待できます。

身体機能評価の基本

　脳卒中の影響によって運動麻痺や筋緊張の変化が生じた場合、患者さんの日常生活に大きな支障をきたすことが少なくありません。こうした機能低下を正確に把握し、リハビリテーションに反映させるためには、筋力、関節可動域（ROM）、バランスといった身体機能の評価が極めて重要です。

筋力の評価方法

筋力評価においては、徒手筋力テスト（Manual Muscle Testing：MMT）が標準的に用いられます。これは、セラピストが患者さんに抵抗をかけながら運動を行わせ、その反応から筋力を6段階で評価する方法です。より客観的な数値を必要とする場合には、ダイナモメーターの使用が有効で、左右差や回復の進行具合を定量的に把握する際に役立ちます。筋力評価は、定期的に行うことで変化の傾向を把握しやすくなり、効果的なリハビリメニューの見直しに直結します。たとえば、ある程度の筋出力が確認できるにもかかわらず、動作に困難がある場合には、協調運動やタイミングの問題が背景にある可能性があり、その際は別の視点からの再評価が求められます。

関節可動域の評価方法

関節可動域の評価では、関節角度を測定する「ゴニオメーター（可動域計）」が活用されます。関節が正常な範囲でどれだけ動かせるかを把握することは、日常生活動作の実施可否を判断するうえで非常に有効です。可動域には、自動運動（患者自身が動かす）と他動運動（介助によって動かす）の両面があり、それぞれを丁寧に確認することで、関節の柔軟性や痛みの有無、動作制限の要因を明確にすることができます。

バランス能力の評価方法

バランス能力の評価も、転倒リスクの予測や起立・歩行の自立度を判断するために欠かせません。代表的なテストとしては、Functional Reach Test（FRT）や片脚立位テスト、Timed Up and Go（TUG）などがあります。FRTでは、患者さんが前方に手を伸ばした際の重心移動の距離を測定し、安定性やバランス戦略の評価に活用します。片脚立位テストは下肢筋力と体幹の制御を同時に確認でき、TUGは歩行の安定性とスピード、方向転換の能力を総合的に評価します。
これらのバランス評価を組み合わせることで、身体機能のどこに課題があり、どのような訓練が必要かを多角的に分析できます。また、同じ評価を継続的に行うことで、改善の経過を追跡しやすくなり、リハビリプランの妥当性を検証する上でも極めて有用です。

身体機能の評価方法

身体機能の評価は、表面的な動きだけでなく、背景にある神経筋の連携や感覚入力のズレといった内的な要因にも着目しながら行う必要があります。多角的な視点を持つことで、より精度の高い評価と、患者さんに最も適した支援の提供が可能になるのです。

目標設定とモチベーションの維持

脳卒中リハビリテーションにおいて、継続的な回復を支える鍵の一つが「適切な目標設定」と「モチベーションの維持」です。リハビリは多くの場合、短期的な変化に乏しく、改善の実感が得られにくいため、モチベーションの低下に直面しやすいという課題があります。だからこそ、現実的で段階的な目標を設定し、少しずつ達成感を得られるように設計することが重要です。

適切な目標設定

目標は、短期・中期・長期の3段階に分けて設定することが推奨されます。たとえば、
短期目標では「トイレ動作の自立」
中期目標で「自宅内歩行の安定化」
長期目標では「地域への外出が可能になる」
といった具合に、現状に合わせて段階的に進めていきます。こうしたステップを明確にすることで、患者さん自身がゴールまでの道筋を理解しやすくなり、毎日の訓練にも前向きな姿勢で取り組めるようになります。

さらに、目標は患者さん本人の希望や生活背景、価値観を十分に反映した「個別性のある内容」である必要があります。例えば、同じADLの改善でも、「孫の運動会に参加したい」「一人で銭湯に行けるようになりたい」といった目標は人によって異なります。これらの個別目標は、単なる機能回復では得られない“生活の質”への到達を意識させ、より強い目的意識を育てることができます。

モチベーションの維持方法

モチベーションを維持する方法としては、定期的な評価とそのフィードバックが非常に有効です。FIMやTUGといった定量的なスケールによって小さな変化でも数値化し、それを患者さんと共有することで「前回より良くなっている」と実感できます。また、変化が緩やかであっても、動作の質の向上や疲労感の軽減など、主観的な改善も積極的に拾い上げて伝えることが、患者さんの努力を認める姿勢として重要です。モチベーション向上に寄与するもう一つの要素は、「周囲からの支持」です。医療スタッフによる声かけやポジティブなフィードバック、家族の協力的な関わりが、患者さんにとって大きな精神的支えになります。リハビリは孤独な戦いになりがちですが、本人が「一人ではない」と実感できる環境を作ることが、継続の力になります。

リハビリテーションは身体的な回復だけでなく、心の支援も重要な役割を担っています。適切な目標を持ち、支援の輪の中で自らの可能性を感じながら進んでいけるような体制づくりが、より良いアウトカムへとつながるのです。

多職種連携によるリハビリ支援

脳卒中リハビリテーションにおいて、多職種による連携体制の構築は、患者さんの状態を多角的に理解し、より効果的な支援へとつなげるために欠かせません。リハビリの現場では、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）をはじめ、医師、看護師、介護士、社会福祉士、ケアマネジャーなど、さまざまな専門職が関わります。これらの職種が定期的に情報を共有し合うことで、治療の一貫性が保たれ、患者さんにとって安心感のあるケアが提供されます。

たとえば、理学療法士が歩行訓練の結果としてバランス能力の向上を報告し、それに基づいて介護職員が移乗介助方法を見直すといった連携があることで、現場の安全性や効率が高まります。さらに、作業療法士が家庭動作に関する評価を行い、看護師が服薬管理と連動して助言するなど、日常生活に密接した情報が複数の視点から補完されていくのです。

このようなチームアプローチは、評価の質を高めるだけでなく、患者さんや家族との信頼関係にも良い影響を与えます。チームが一体となって目標に向かって進んでいる姿勢を示すことが、患者さん自身の安心や意欲にもつながるからです。

再評価の実施と活用方法

再評価の具体例

リハビリテーションが進行するにつれて、患者さんの状態も変化していきます。その変化を適切に捉え、リハビリ内容を更新していくには、「再評価」というプロセスが重要になります。再評価は、あらかじめ定めた期間ごと、あるいは臨床的な節目（退院前、外来移行時など）に実施され、初期評価と比較してどのような変化が生じたのかを明らかにします。

たとえば、3か月間の訓練後にFIMスコアがどれだけ改善しているか、TUGでの歩行時間がどれだけ短縮されたかを確認し、それに応じて新たな目標を設定するのが一般的な流れです。再評価を怠ると、改善している部分に過度な訓練を続けたり、逆に新たに生じた課題を見逃したまま進めてしまうリスクがあります。再評価の結果は、患者さんとその家族にもわかりやすい形で伝えることが望まれます。たとえ改善が小さくても、客観的な変化を数字や映像、図表などで示すことで、患者さん自身が「前進している」実感を得ることができ、継続の意欲にもつながります。

セカンドオピニオンという選択

また、必要に応じてセカンドオピニオンを活用することで、異なる視点からの意見を取り入れることも有益です。新たなリハビリ手法の導入や盲点となっていた問題への気づきなど、再評価を軸に柔軟な介入設計が可能となります。このように、再評価は単なるチェック機能ではなく、リハビリテーション全体を最適化し、患者さんの生活の質を高めていくための重要なツールといえるでしょう。

疾患別のリハビリ評価

～病態ごとの特性に即したアプローチ～
脳卒中の中でも、その病態や障害部位、症状の出現パターンは実に多様であり、個々のケースに応じた評価が求められます。代表的な病態には脳梗塞、脳出血、小脳障害、高次機能障害があり、それぞれに特徴的なリハビリ課題とアセスメントの視点が存在します。

脳梗塞のリハビリ評価

脳梗塞は、血流の遮断によって脳の特定領域がダメージを受ける虚血性の疾患です。症状の現れ方は病巣の部位によって異なり、片麻痺や構音障害、失語などが主に見られます。特に再発リスクが高いケースでは、リハビリに加えて生活習慣の見直しや血圧管理といった側面にも注意が必要です。評価の際には、左右差や運動のパターン化に注目し、筋力や感覚の回復度合いを丁寧に追っていくことが求められます。

脳出血のリハビリ評価

脳出血は、高血圧や血管異常によって脳内の血管が破れ、出血が生じる出血性の病態です。急性期では生命維持と全身管理が最優先となるため、リハビリの開始時期には慎重な判断が必要です。急速な症状の変化が起こりやすいため、再評価の頻度を高め、小さな変化にもすぐに対応できる体制が重要です。

小脳障害のリハビリ評価

小脳障害では、バランス感覚や協調運動の制御に支障が出ることが多く、歩行時のふらつきや手先の不器用さが目立ちます。評価項目としては、立位や歩行バランスのほか、指鼻試験や高速動作の連続性を確認する検査が有効です。リハビリではバランスパッドや支持具を用いた訓練が効果的であり、転倒リスクへの配慮も欠かせません。

高次機能障害のリハビリ評価

高次機能障害は、記憶力や注意力、遂行機能などの認知領域に影響を与える症状で、本人や家族にとって自覚が難しいこともしばしばあります。標準的な身体機能評価に加えて、専門的な認知検査を実施し、タスク遂行能力や社会的な対応力の側面にも目を向けた評価が必要です。

これらの病態ごとの評価は、対象者に合わせた適切なリハビリ計画の立案に直結します。標準的なスケールの使用に加えて、症例特有のアセスメント視点を取り入れることで、より個別性の高い支援が実現可能になります。

まとめ

評価に基づく継続的改善の重要性

脳卒中リハビリにおいて、評価は単なる初期情報収集の手段ではなく、治療の方向性を定め、患者さんの生活の質（QOL）を高めるための中核的プロセスです。身体機能やADL、バランス、筋力、可動域といった多様な観点からの評価に加え、再評価と多職種連携、個別目標設定を通じて、リハビリは常に改善・最適化されていきます。

また、症例ごとの特性に応じた評価視点を持つことで、リスクの見逃しを防ぎ、より効果的な介入が可能になります。セラピストは常に“変化”に目を向け、数値や観察所見をもとに、最適なタイミングで訓練内容や方針の見直しを行うことが求められます。

評価を行う意義

そして、何より重要なのは、こうした評価と支援の積み重ねが、患者さん本人の「自分らしい生活を取り戻す」という目標の実現を確かなものにしていくということです。リハビリテーションに関わるすべての専門職が、共通の目標に向かって協働し、評価を通じて希望と前進の手がかりを届けていくことこそが、質の高い医療の実現につながるのです。